交通事故にあったときの健康保険について|保険は適用される?治療費はどうなるの?

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事故

交通事故など不測の事態に遭ってしまったら、健康保険上はどうなるのでしょうか。
「病院に行っても保険は適用されるの?」
「治療費は誰が払うの?」
「どんな場合でも健康保険は使えるの?」

などいろいろ疑問が出てきますよね。ここでは、事故などが起きた場合の健康保険での取り扱いについてご紹介します。

交通事故やケンカなどに遭ったら、まずは病院に行き医師の診察を受け、適切な処置を受けることが第一優先です。

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健康保険が適用となるもの

健康保険で適用となる代表的なものは、

『第三者の行為による負傷』

であることです。

どうゆうものかというと、『自分以外の誰か(第三者)に傷つけられた場合』は健康保険が適用されます。健康保険上では、これを「第三者行為による傷病」といいます。

内容としては、交通事故やケンカ、他人の犬に噛まれたなどさまざまです。ただし、他人に傷つけられたら、なんでもかんでも適用されるという訳ではありません。

業務中や通勤途中の事故やケガは健康保険が使えない!

仕事中ケガや、通勤途中で交通事故などに遭った場合は、健康保険は使えません。この場合は、”労災保険の保障”となり別の手続きが必要になります。

あくまでも、健康保険の適用は”私生活上での事故など”になります。

治療費はどうなるの?

では、交通事故などの治療費はどうなるのでしょうか。本来こういった場合、治療費等は加害者が負担すべきものと考えられます。

ただし、状況的にそうは言っていられないときがあると思います。そのときは、病院で「第三者行為の手続きをしますので、保険適用をお願いします」と言えば、よほどヘンな病院でない限りその場は保険適用(3割負担)で治療を受けられるはずです。

なので、この場合は加害者の変わりに一旦治療費を立て替えた形になります。

全額負担してもらえるかなどは、加害者の保険会社の対応力と病院側の方針などによりますので、なんとも言えないところではありますが・・・

また、治療費は加害者に支払い請求すると思いますので、領収書や明細書は必ず保管しておきましょう。

第三者行為の手続き

前述したように、第三者による行為の治療費は加害者が負担するのが原則となっております。しかし、加害者の変わりに健康保険を使って治療費を立て替えた場合、協会けんぽ等の保険者が後日加害者へ請求を回す際に、届出が義務づけられています。

手続きの手順や方法、申請書

ここでは、一般的な協会けんぽについてご紹介します。健康保険組合や国民健康保険の場合は若干異なる場合がありますので、各窓口で確認することをオススメします。

【手順1】事故等の発生

まず、事故が発生したら警察に届出ます。そして「交通事故証明書」を入手します。手続きの添付書類で必ず必要になります。

⇒交通事故証明の発行についてはこちらから
(自動車安全運転センター)

【手順2】協会けんぽ等へ届出

届出場所:お住まいの協会けんぽ支部
提出期限:すみやかに

加害者の変わりに負担した治療費を、協会けんぽが代理で加害者に請求するための手続きをします。すぐに、提出できない場合は電話で連絡しましょう。

事故証明書が手に入ったら、協会けんぽ等の保険者へ「第三者行為の傷病届」を提出します。提出書類は、協会けんぽのホームページでもダウンロードできます。

▼第三者行為の傷病届(協会けんぽ)
⇒交通事故の場合はこちらから(PDF)
⇒交通事故以外の場合はこちらから(PDF)

▼記入例
⇒交通事故の場合はこちらから(PDF)
⇒交通事故以外の場合はこちらから(PDF)

添付書類がかなりたくさんありますが、事故証明書と示談書の写し以外は「第三者行為の傷病届」と一式になっています。記入に関しては、記入例を参考にしてください。

<届出する書類>
※付は交通事故の場合のみ

「交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届」
基本的に、被保険者(被害者)等が記入します。相手側の保険会社等に依頼できる場合は、相手方の記入でも大丈夫です。事故証明書を参考に記入します。

「負傷原因報告書」
私生活上(労災ではない)の負傷ですよというための確認書類です。いつ、どこで、何をしていて負傷したのかなど、詳しく書く必要があります。

「事故発生状況報告書」※
交通事故の場合のみ必要になります。事故の状況や過失割合の判断する重要な書類です。

「念書」
協会けんぽが、加害者へ損害賠償請求権を取得しますよという書類です。署名・捺印します。

「損害賠償金納付確約書」
これは加害者が記入しますが、署名がもらえない場合は余白に理由を記入します。

「同意書」※
個人情報の提供の同意です。交通事故の場合のみ必要になります。

【手順3】その後の流れ

上記の手続きを行うと、被害者から加害者への損害賠償請求権が協会けんぽへ移ります。下記の図を参考にしてください。

第三者行為
出典:協会けんぽ

ざっくり簡単に言うと、病院で立て替えた治療費を、協会けんぽが変わりに相手の保険会社などに請求してくれます。

あとは、何もしなくても立て替えた3割負担の分は、加害者から返ってきます。

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