どこまでが健康保険の対象?整骨院・接骨院、はり・きゅう、あん摩マッサージにかかったとき

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マッサージ

一般的な病院などの医療機関であれば、健康保険の対象として保険証が使えることは、なんとなく分かりますよね。

「整骨院・接骨院」「はり・きゅう」「あん摩マッサージ」は「療養費」として健康保険の対象となる場合があります

なお、健康保険の対象とならないものは、全額自己負担となります。

ここでは、「整骨院・接骨院」「はり・きゅう」「あん摩マッサージ」がどういった場合に、健康保険が使えるのか、協会けんぽで定められているものをご紹介します。

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整骨院・接骨院について

整骨院や接骨院は国家資格の「柔道整復師」が施術を行う施設です。

健康保険が使える場合(ケガや原因のある痛み)

日常生活やスポーツで、捻挫したり打ったりして、負傷したとき
日常生活やスポーツで、同じ動作の繰り返しや間違った動作によって、負傷したとき

骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷(肉離れなど)の5つのケガの治療のみです。
骨折、脱臼は判断が難しいため、応急処置を除き医師の同意を得る必要があります。

※急性、亜急性の骨・筋肉・関節のケガや痛みで、原因がはっきりしているとき

×健康保険が使えない場合(病気や原因不明の痛み)
  • 日常生活での単なる肩こり、筋肉疲労、体調不良
  • 神経痛、リウマチ、ヘルニアなど慢性の病気
  • 脳疾患の後遺症などの慢性病
  • スポーツからの筋肉疲労からの回復目的
  • 仕事中のケガ(労働災害等の適用)
  • 病院や診療所などで、同じ負傷を治療されている場合

これらの治療については、健康保険は使えませんので、全額負担になります。

はり・きゅうについて

はり・きゅうの施術について、健康保険が使えるのは、次の2つの要件を満たす必要があります

1.下記の傷病であること

  • 神経痛
  • リウマチ
  • 五十肩
  • 頸腕症候群
  • 腰痛症
  • 頚椎捻挫後遺症

※対象となる傷病が限られていますので注意しましょう。
対象になるかなど、細かいところは鍼灸院に確認してみましょう。

2.医師の同意があること

医師による適当な治療手段がない場合(医療機関で治療 を行ったものの、治療の効果が現れなかった場合など)に、 はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意が必要です。

※初回申請時には、医師の同意書の添付が必要です。

はり・きゅうの施術を受ける場合の注意事項

1.医療機関との併用では、健康保険は使えない
同じ傷病で、はり・きゅうの施術を受けながら、同時に病院等で診療を受けた場合は、「はり・きゅう」の分は認めませんよ!ということです。

※ちなみに、医師から薬やシップをもらっただけでも治療行為となり、はり・きゅうの分は健康保険が使えなくなります。

2.定期的に医師の同意が必要
具体的には、3か月ごとに医師の同意が必要です。同意がない場合は健康保険が使えません。
ただし、改めての同意は書面でなくとも口頭で大丈夫なようです。

3.療養費支給申請書を確認する
『療養費支給申請書』は、施術を受けた人が施術費用の一部を「協会けんぽ」に請求し支払いを受けるために必要な書類です。
申請書には、傷病名・日数・金額などが記載されていますので、よく確認したうえで、記入・押印をしましょう

4.領収書は必ずもらう
領収書は、医療費控除を受けるときに必要になります。
必ずもらい、大事に保管しておきましょう。

あん摩マッサージについて

街中で「手もみマッサージ」「アロママッサージ」「リフレクソロジー」「指圧」などいろいろなマッサージがあるが、健康保険が使えるマッサージは「あん摩マッサージ」だけです。

あん摩マッサージの施術について、健康保険が使えるのは、次の2つの要件を満たす必要があります

1.下記の傷病であること

  • 筋麻痺(筋肉がマヒして自由に動かない)
  • 関節拘縮(関節が固く動きが悪い)

具体的には骨折や手術後の障害、脳血管障害の後遺症などです。

2.医師の同意があること

治療上、あん摩マッサージの施術が必要だと医師が同意している場合に限ります。3ヶ月ごとに医師の同意が必要 となります。改めての同意は書面でなくとも口頭でもいいようです。

あん摩マッサージの施術を受ける場合の注意事項

あん摩マッサージは、はり・きゅうと違う点は、同一の病気やケガで病院や診療所を受診していても健康保険を併用できる点です。

例えば、脳梗塞の後遺症の治療で病院に通っているときでも、主治医の同意があれば、あん摩マッサージの費用も健康保険が使えます。

それ以外の注意事項は、

1.定期的に医師の同意が必要

2.療養費支給申請書を確認する

3.領収書は必ずもらう

内容は「はり・きゅうの施術を受ける場合」と同じです。

医療費の支払い

○はり・きゅう、あん摩マッサージの場合

施術の費用は、一旦全額を負担し、あとで「療養費」として健康保険の保険者に申請して7割分の払い戻しを受けるのが原則です。

申請書⇒『療養費支給申請書』
申請先⇒自分で「健康保険の保険者」に申請

○整骨院・接骨院の場合

はり・きゅう、あん摩マッサージと違い、特例があります。

柔道整復については「受領委任払い制度」により、病院等と同じように費用が一部負担(3割など)で済むという方法が認められています。

○受領委任の制度を適用するには
療養費支給申請書の受領代理人の欄に、委任の署名(サイン)が毎月必要となります。

<参考>
整骨院・接骨院のかかり方(PDF)|大阪府柔道整復師会

原因があいまいな利用は健康保険から問い合わせがくることも

健康保険の対象にならないような治療の請求や、不適切な請求をする患者や治療院もあり、一部で問題となっているようです。

なので、適正な支払いに調査が必要だと判断されれば、電話や文書などで負傷原因、治療年月日、治療内容といった問い合わせすることもあるようです。

全国健康保険協会など保険者側では、「整骨院・接骨院」「はり・きゅう」「あん摩マッサージ」について、すべてに警告が促されています。

不適切な利用の場合は、費用を払わない保険者もあるみたいなので注意が必要ですね。

そういった時に困らないよう、受診の記録(負傷部位・治療日・治療内容など)、施術日や施術内容領収証の保管をしっかりしておきましょう。

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