重い病気などで長期入院したり、治療が長引くと医療費が高額になることもありますよね？
そういった場合のために、健康保険で家計の負担を軽減できるような制度があります。
それは、健康保険の給付内容の１つである高額療養費という制度です。
この制度は、医療費が高額になったときに活用できるのでとても重要なものになります。
しっかり、内容を知ってうまく活用していきましょう。
目次
高額療養費って？
高額療養費とは、入院や手術などで医療費が高額になったときに、一定の金額の金額を超えた分を払い戻してもらうという制度です。
通常の人は、窓口で支払う医療費などは3割負担で済みます。（自己負担額といいます）
実は、この自己負担には限度額が設けられていて、それを超えた分は返してもらえるというありがたい制度です。
一般的な人を例にして、分かりやすく図にすると、
このようになっています。
一旦、窓口で支払った自己負担額のうち、一定の金額（限度額）を超えた赤色の部分が申請により返ってきます。
一定の金額（限度額）って？
この限度額は、正式には『自己負担限度額』といいます。
まぁ、そのままなんですけどね。
この限度額は、年齢や所得（給料）などによりいくつかに分かれています。
70歳未満の限度額
一般的な会社員であれば、ほとんどこちらになりますね。
※平成27年1月診療分から3区分から5区分に変わりました。
※標準報酬月額は給与の平均額のようなものですが、説明はここでは割愛します。
給与明細にも記載されていないので、なかなか自分の標準報酬月額を知っている人は少ないと思いますので、会社の給与担当者に聞くのが早いです。
なかなか聞けない人や、標準報酬月額の詳細はこちらを参考にしてください。
限度額は、上の表のように5段階に細かく分かれています。
自己負担限度額を計算する「総医療費」には、差額ベッド代や食事代、もともと保険が適用されないおむつ代などは含まれません。
限度額の計算例
分かりにくいので、実際に例を出して計算してみましょう。
一般的には、標準報酬月額は28万円～50万円の人がほとんどだと思いますので、
●標準報酬月額：28万円
●総医療費：100万円
●負担割合：3割
で計算します。
まず、入院や手術などで総医療費が100万円かかったとしたら、
自己負担額は3割なので、
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窓口負担 30万円 計算式：（100万円×3割） |
を窓口で支払います。
そして、高額療養費により自己負担限度額を計算すると、
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自己負担限度額 87,430円 計算式：80,100円＋(100万円－267,000円)×1％ |
となり、実際に負担すべき限度額は87,430円になります。
この差額の 212,570円が、後で申請すれば払い戻されます。
結構な額が返ってきますね。
これが、もらえるのともらえないのでは大きな違いですね。
自己負担額は世帯で合算できる
自己負担額は、あなた本人だけではなく、被扶養者にしている家族の人の分も合算できます。
しかも、あなた本人だけでも、同一期間内であれば、複数回受診した分や、違う病院など複数の医療機関の分も通算することができます。
○高額療養費が計算される期間
高額療養費は、同じ月の1か月間（1日～月末まで）の医療費で計算します。
なので、1回の医療費だけで限度額に届かなくても、複数回分まとめれば高額療養費となる場合もあるのです。
また、同じ月での算出になるので、できれば月をまたがず入院できるのが一番いいとされています。医師に『入院期間』を確認してみましょう。また、手術であれば『術後の経過などにより入院期間が延びるのか』も聞いておけばいいと思います。
高額療養費の手続き方法
高額療養費を活用するには、必ず申請が必要になります。病院や協会けんぽなど保険者が勝手にしてくれません。申請することを忘れては、元も子もないので覚えておきましょう。
では、高額療養費の手続きの流れを見ていきましょう。
- 病院等の窓口でいったん全額支払います
- 1か月の医療費が限度額を超えたら申請する
- 限度額を超えた分が払い戻される
ざっくりと、こんな感じになります。
ここでポイントが３つあります。
＜ポイント1＞
病院からもらう領収書はなくさないように、大切に保管しておきましょう。
よく分からない人は、すべて取っておくことをオススメします。
＜ポイント2＞
この高額療養費は後から申請するので、最初にまとまった費用が必要になります。
支払いが難しい場合は、貸付制度や分割払いを取り扱っている医療機関もありますので、確認してみましょう。
＜ポイント3＞
申請してから、差額分が入金されるまでは、かなり時間がかかります。
医療機関にもよりますが、だいたい3か月くらいは見ておいた方がいいでしょう。
○申請窓口
・会社員の人
会社の社会保険事務担当者に相談してみましょう。会社によっては、会社で手続きをしてくれるところもあります。
・国保などの人
国民健康保険の人はお住まいの市区町村の担当窓口に確認することをオススメします。
会社員の人で会社で手続きをしてくれない人は、協会けんぽや組合など保険者に確認してみてください。
○必要なもの
- 領収書
- 健康保険証
- 印鑑
- 振込口座がわかるもの（通帳等）
- 申請書（高額療養費支給申請書）
後で慌てないように、事前に準備しておきましょう。
もう一つの高額療養費制度
今までは、後で医療費を払い戻される、事後申請によるものでした。
実は、もう一つ、『事前に申請できる高額療養費制度』があります。
それは、『限度額適用認定』といったものになります。
これは、入院や手術で高額になるだろうなと事前に分かっている場合に活用する制度です。
実は、もっともオーソドックスで一般的なのは限度額適用認定の方かも知れません。
詳しくは、こちら
http://jimublog.com/limited-cost/
医療費控除を忘れずに
医療費控除とは、確定申告により一定額（一般的には10万円）を超えた医療費を控除できるというものです。
これにより、払いすぎた所得税が還付されるので、高額な医療費を払ったら忘れずに確定申告しましょう。
詳細はまた別記事にします。
まとめ
今回は高額療養費について、ご紹介しました。
知らない人には、目からうろこだったと思います。このように知っているだけで得をするのでぜひ覚えておきましょう。
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